*
*
*
povinná položka
Volitelná příloha ( fotografie, … ) :
*
Číslo odběrného místa :
Číslo vodoměru :
Místo odběru (obec, ulice, čp.) :
Jméno odběratele :
Telefon :
Email :
Datum odečtu :
Poznámka :
Stav vodoměru :
*