*
vyčíslená škoda :
*
*
typ škodné události :
  datum škodné události :
za období :
odhad nárůstu spotřeby :
  příčina nárůstu spotřeby :
místo škodné události :
  popis škody :
požadavek na          přezkoušení vodoměru  :
ostatní, doplnění,              kvalita pitné vody, ....  :
volitelná příloha  :
*
= povinná položka
m3
+420
OSOBNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení :
Adresa :
  Telefon :
Email :
Adresa (název) místa odběru :
odhadovaná příčina :
VYÚČTOVÁNÍ
OSTATNÍ
NÁHRADA ŠKODY
FAKTURACE A
 
( např. fotografie ve formátu *.jpg,        více příloh ve formátu *.zip )
*
MÍSTO ODBĚRU
Číslo bankovního účtu :